OG电子平台营养支持有意义舒适和缓是原则——肿瘤终末期（下）

　　在这个时期，临床医生必须认识到，患者已经到了生命的最后阶段，即使给予积极的干预措施，许多症状和急性并发症也是难以逆转的。就算是患者尚处于肿瘤恶病质的早期阶段，体重通常也需要数周才能改善。

　　因此，生存时间以天计算的肿瘤终末期患者不太可能从营养支持或预防恶病质的干预措施中获益。实际上，目前针对“姑息治疗人工营养能否改善肿瘤患者预期寿命”的随机对照试验，大多都是以月为单位OG电子平台，而不是以天为单位的。目前，并没有足够的证据证明，对肿瘤终末期患者进行人工营养可以提高患者的生存率或生活质量。

　　而且，我们前面说了，医疗活动应该符合“不伤害原则”，也就是说，整体上对患者而言“利大于弊”。但管饲的肠内营养和肠外营养都属于侵入性医疗干预措施，对于终末期患者来说，可以导致严重的并发症。与肠内喂养相关的不良事件包括插入部位的疼痛和出血、管阻塞、腹泻、便秘、误吸、电解质缺乏、高血糖、再喂养综合征和管饲综合征。肠外营养则可能导致败血症、低血糖、高血糖、肝功能不全、电解质异常、容量超载和胆囊炎。除此之外，患者还需要负担营养管路常规监测和随访的费用。

　　因此，欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）指南建议，不应向即将死亡的无法治愈的恶性肿瘤患者提供人工营养。只有在晚期恶性肿瘤患者的预期寿命不少于2 ～ 3 个月，营养支持有望稳定或改善患者的生活质量，患者主观上希望采用这种营养支持模式，客观上口服营养补充也不足时，才考虑使用人工营养。

　　与通常在生命最后几天不建议使用人工营养不同，“是否给终末期肿瘤患者补充水分”一直是一个热议的话题。

　　很多肿瘤患者听说“水化治疗”这个概念，是在注射造影剂后或使用某些药物化疗的过程中。为了减少药剂对肾功能的损害，会给患者补充大量的液体，加速药物的排泄。而对于终末期肿瘤患者来说，由于其往往已经丧失了经口自主进食进水的能力，就需要经过肠内、皮下、静脉或直肠途径给予液体，人工地帮助患者摄取水分。

　　有些人认为，补充水分是一项基本人权，可以缓解口渴和其他症状，并在不显著延长死亡过程的情况下减少并发症营养新闻。

　　另一些人则认为补水可能增加水肿、腹水和胸腔积液等并发症的风险，也可能会增加患者排尿的负担，但不会改善生活质量。因此，“如果患者不抱怨口渴，是不需要补水的”。甚至有一些医疗专业人士认为，脱水可以有助于缓解终末期患者的痛苦。

　　但是，关于人工补水究竟能不能给患者带来获益，其实是有争议的，暂时还没有研究提供确凿的证据来支持和指导它的使用。

　　通常情况下，患者和家属朋友们都认为，人工营养和水化治疗是有益的OG电子平台，而医务人员则更担心它们的不良反应。

　　正如美国著名的消化专家Koretz 医生所说：患者和家属经常担心因无法进食而“饿死”，并且分不清“在营养不良的状态下死亡和直接死亡之间的区别”。因此，就格外OG电子平台需要由医生、护士、心理学家、言语病理学家、物理/ 职业治疗师和营养师组成跨学科团队， 在患者最后的日子里，为他们和家人提供适当的教育、温和的安慰、情感的支持和营养的指导。

　　对于生命体征平稳但存在自主进食障碍的患者，在其愿意的情况下，应该给予营养支持。其中胃肠道功能尚存的患者以肠内营养为主，胃肠道功能丧失的患者可以选择肠外营养。但一旦肠道功能恢复，或肠内营养治疗能够满足患者能量及营养素的需要，就应该停止肠外营养治疗。

　　无论肠内或肠外营养治疗，都需要监测患者的出入液量、血电解质水平，关注有没有水肿或脱水的症状和体征，并及时调整补充剂量，根据病情选择肠内或肠外的补充途径。对于血流动力学不稳定的患者，禁用肠内、外营养，对于终末期肝肾功能衰竭和严重胆汁淤积的患者，禁用肠外营养。

　　终末期肿瘤患者营养治疗的目的是维持体重，而不是增加体重， 供应的能量过高可能增加器官负荷。因此，可以考虑限制能量供给， 低热量摄入可能有利于减少感染性并发症和费用支出。糖皮质激素和醋酸甲地孕酮对于增加食欲有确切的疗效，可以在医生指导下酌情使用，以改善食欲及提高生活质量，也可以考虑使用大剂量维生素B1、高纯度鱼油和胃肠动力药等。

　　面对临终患者，家属朋友们应该就预后和护理目标与主管医生进行坦诚的讨论。对临终患者的治疗和护理主要是为了缓解饥饿和口渴，因此，可以反复提供OG电子平台少量的液体，来缓解口腔干燥和口渴。在有些很罕见的情况下，临终患者的谵妄可能与脱水相关，此时可以考虑少量的补液治疗。如果需要，也可以让患者尝试在能够耐受的前提下，口服少量的食物或饮料，目的是最大限度地提高患者的舒适度，与此同时，需要防范并发症发生（如误吸）。

　　一项小型的随机对照试验发现，有些患者甚至在生命的最后几天也能口服营养补充OG电子平台。所以，如果符合患者的护理目标，可以采取积极的措施来治疗任何潜在的与营养相关的症状或并发症。例如， 加强疼痛控制，并定期提供口腔护理，使之不成为患者进食进水的障碍。有时候，患者不愿进食进水也可能是受到自己或家人消极情绪的影响，在这种情况下，家属可以尝试向专业的心理医生或咨询师寻求支持。

　　但是，对于即将离去的患者，不建议使用通过置管方式经肠道或静脉提供的人工营养，因为它可能影响患者生活质量，延长患者的痛苦。但口服营养补充可一直持续到临终阶段。

　　另外，虽然也没有确切的证据支持人工补水对终末期患者有任何好处，但毕竟补水的安全性比较好，可能带来的不良反应通常也是有限的。因此，在与医疗专业人士仔细讨论过护理的风险、益处和目标后，可以考虑对患者进行水化治疗。

　　总之，在生命的最后几天或几周，肿瘤患者常常会经历进行性的功能衰退和症状加重。厌食、吞咽困难和谵妄等都可能使患者失去自主进食进水的能力。而这一阶段患者的营养保健，应该以尊重患者自主性和提高患者生活质量为原则，在不引起疼痛和其他并发症的情况下，以缓解症状、增强患者的舒适感为目标，从而使患者的生活质量得到改善。家属朋友们可以在尊重患者意愿的前提下， 申请由包括临床医师、营养师、疼痛科医师在内的多学科团队进行讨论，共同确定患者的营养支持方案。

　　原标题：《【于康 等】营养支持有意义，舒适和缓是原则——肿瘤终末期（下）》

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